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PNEUMONIAS

27 de agosto, 2020

As pneumonias são a primeira causa infecciosa de óbito no Brasil e são, sem dúvidas, muito importantes nos concursos de residência. Você deve estar apto para identificar um quadro clínico e, principalmente, saber o manejo terapêutico adequado.

Exemplo de Questão:

UFF – Jovem, 18 anos, previamente saudável, é internado em UTI com choque séptico secundário à pneumonia. Assinale a alternativa correta em relação ao agente etiológico mais provável e o respectivo exame para confirmar o diagnóstico:

Para os concursos, você precisa ter em mente que as pneumonias podem ser classificadas em: nosocomiais x comunitária (PAC) x associada aos serviços de saúde (PASS). A PASS é um conceito novo, resultante da combinação de diversos fatores: uso indiscriminado de antibióticos, residência em asilos, internação hospitalar ≥ 48 horas ou ≥ 2 dias nos últimos 3 meses.  Os microrganismos mais implicados na PASS são Staphylococcus MRSA, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Enterobacter MDR. Outra classificação é típica x atípica. O tipo clássico de pneumonia, que cursa com início agudo, febre alta com calafrios, prostração, tosse produtiva com expectoração esverdeada e com imagens radiológicas de consolidação alveolar e presença de penumococos, na maioria das vezes, no exame de escarro, é a chamada pneumonia típica. Já o quadro de início subagudo, arrastado, febre não tão alta, tosse seca, radiografia de tórax com infiltrado intersticial ou broncopneumônico, sem nenhum agente identificado pelo gram ou cultura, é a chamada pneumonia atípica, sendo seu principal agente etiológico o Mycoplasma pneumoniae. 

O que você precisa estudar?

Lembre-se que é a resposta do hospedeiro, mais do que a proliferação dos patógenos que desencadeia a síndrome clínica da pneumonia. A PAC é definida como doença adquirida fora do ambiente hospitalar e de unidades especiais de atendimento, como asilos, ou doença que se manifesta em até 48 horas da admissão à unidade hospitalar. Geralmente, nestes casos os pacientes se apresentam com febre, sudorese e taquicardia. A tosse pode ser seca ou produtiva. Observa-se taquipneia e ausculta pulmonar com crepitações. É importante ter cuidado na propedêutica de idosos, pois, geralmente, não têm tantos sinais e sintomas, podendo apresentar-se com confusão mental de início súbito. Os principais agentes que geram o quadro típico de PAC são Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae.  O S. pneumoniae é o germe mais comum tanto na PAC quanto na nosocomial. Com exceção dos neonatos (Escherichia coli) é o agente mais frequente em todas as outras idades. Ocasiona uma broncopneumonia, em 1/3 tem-se derrame pleural e raramente cursa com cavitação. O H. influenzae é o patógeno mais frequente em DPOC.  Lembrando que a Moraxella catarrhalis tem grande incidência em pacientes que fizeram o uso de corticóide por mais de 3 meses. Outros agentes que podem se comportar como agentes atípicos e levar a complicações mais graves são Staphylococcus aureus (alta letalidade, rápida evolução, principalmente nas nosocomiais, causa mais comum de pneumonia por disseminação hematogênica), Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa.  

Para as provas, saiba que a anamnese detalhada e o exame físico devem ser associados à radiografia de tórax para o diagnóstico. Para definição do local de tratamento, existem dois escores: IGP (Índice de gravidade de pneumonia) e CURB-65 (confusão mental, ureia > 50, FR ≥ 30, PAS < 90 ou PAD ≤ 60, idade≥ 65). Para paciente com CURB = 0 ou 1, o tratamento é ambulatorial com claritromicina ou azitromicina ou doxiciclina; para pacientes CURB = 1, mas com alguma comorbidade o tratamento é ambulatorial com levofloxacino ou macrolídeo, associado à betalactâmico. Em casos de CURB ≥3, o tratamento é hospitalar com levofloxacino ou macrolídeo, associado à betalactâmico. As principais complicações da PAC incluem insuficiência respiratória, choque, além de coagulopatia e potencialização de comorbidades existentes. Nos casos em que exista derrame pleural, ele será classificado como complicado se apresentar: aspecto turvo, pH < 7,2, LDH > 500, glicose < 60, bacterioscopia positiva. A principal forma de prevenção da PAC é a vacinação. Os principais grupos que se beneficiam com essa medida são: > 65 anos, imunodeprimidos, presença de comorbidades crônicas associadas, asplenia.