Para as provas de residência, as neoplasias das vias biliares não são tão cobradas como as doenças benignas. No entanto, dê atenção ao colangiocarcinoma! Este tema aparece com mais frequência.
Exemplo de Questão:
SURCE – Em consulta de triagem para encaminhar os pacientes para médico especialista, você atende um senhor de 70 anos com icterícia progressiva há 3 meses, sem outras queixas. Ele não realizou nenhum exame complementar. Na triagem, você só pode pedir um exame. Qual exame você pediria, pensando em qual diagnóstico mais provável e para quem o encaminharia?
Para os concursos, você deve saber que os tumores benignos das vias biliares são raros e se iniciam no epitélio ductal glandular. Eles são polipoides e raramente maiores que 2 cm; geralmente, são adenomas próximos da ampola duodenal, tendo o colédoco como a segunda sede mais comum. A maioria dos pacientes apresenta icterícia obstrutiva intermitente acompanhada de dor no quadrante superior direito (diagnóstico diferencial com coledocolitíase). Os pólipos da vesícula biliar são geralmente encontrados incidentalmente durante um exame ultrassonográfico e o seu significado clínico se relaciona ao potencial de transformação maligna. Os pólipos neoplásicos mais comuns são os adenomas (leiomiomas e lipomas são raros). Já os não neoplásicos mais comuns são os pólipos de colesterol ou colesterolose e os pólipos inflamatórios. A lesão maligna mais comum é o adenocarcinoma, sendo mais comum do que o adenoma. Os adenomas com mais de 2 cm são quase sempre malignos. As indicações de colecistectomia na presença de pólipos são pólipos > 1 cm, crescimento durante o seguimento, sintomas, associação com cálculos ou colangite esclerosante. A calcificação da parede vesicular conhecida como vesícula em porcelana vem acompanhada de um risco de 25% de câncer da vesícula. O carcinoma de vesícula se dissemina primariamente por extensão direta aos segmentos IVb e V do fígado e também por metástases linfonodais aos longo do ducto cístico, hepático comum e colédoco. Para os casos restritos à vesícula e que não penetram a muscular, a colecistectomia pode ser o único tratamento.
O que você precisa estudar?
Importante para os concursos é saber que o colangiocarcinoma é um tumor raro e de mau prognóstico. As metástases são infrequentes, mas quando ocorrem predomina um padrão de extensão intra-hepática e peritoneal. São classificados de acordo com a localização em: intra-hepático, extra-hepático hilar (tumor de Klatskin) e extra-hepático distal. Há associação entre colangite esclerosante, cistos biliares, cálculos intra-hepáticos e infecções parasitárias. Importante para as provas: classificação de Bismuth – Corlette: I- restrito ao hepático comum; II- confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo; IIIa- extensão segmentar direita; IIIb- extensão segmentar esquerda; IV- extensão segmentar bilateral. A icterícia, a perda de peso e a dor no QSD são os sintomas mais comuns. Ocorre aumento de FA, GGT e bilirrubina direta. Lembre-se que a ultrassonografia endoscópica apresenta alta sensibilidade para a detecção do tumor primário e para a detecção de invasão nos tumores extra-hepáticos. Para os tumores distais sem metástases, a duodenopancreatectomia é a ressecção de escolha. O acometimento ductal intra-hepático bilateral, o acometimento multifocal, o envolvimento do tronco principal da veia porta, ou bilateral da artéria hepática ou dos ramos portais ou a combinação de acometimento ductal unilateral e vascular contralateral definem o tumor como não ressecável.
