Nas provas de residência, cada vez mais as questões de psiquiatria são cobradas nas provas tanto de clínica médica quanto de preventiva. Em muitos concursos, o tema é mais frequente do que reumato, hemato e hepatologia, por exemplo. Porém, antes do início do entendimento acerca das patologias, é fundamental que o aluno tenha conhecimento sobre a psicofarmacologia.
Exemplo de Questão:
UFPR – No paciente com transtorno de humor e ideação suicida, a possibilidade de ingestão de um medicamento antidepressivo em dose excessiva, deve levar o profissional a escolher um antidepressivo de baixa toxicidade, mais apropriado para esse paciente. Qual dos medicamentos abaixo apresenta maior toxicidade se utilizado em dose excessiva? (…)
Para os concursos, a primeira ideia que o candidato deve ter em mente em relação às psicoses é que nem toda psicose é esquizofrenia. A psicose é um senso distorcido ou inexistente da realidade. A maioria ocorre por distúrbios na neurotransmissão dopaminérgica. Nos casos de delírio e demência (principalmente no Alzheimer), ocorre alteração na neurotransmissão colinérgica. Todos os fármacos antipsicóticos reduzem a transmissão dopaminérgica, sobretudo bloqueando o receptor D2. Os antipsicóticos podem ser classificados em típicos (bloqueio predominante de receptores de dopamina) e atípicos (bloqueio nos receptores dopaminérgicos e serotoninérgicos – 5HT). Os típicos são clorpromazina, clozapina, haloperidol; já os atípicos são risperidona, olanzapina, quetiapina (não causam efeitos extrapiramidais nas doses usuais, são mais bem tolerados e vem sendo cada vez mais preferidos como primeira escolha).
O que você precisa estudar?
O primeiro detalhe que deve ser lembrado pelo candidato em relação à psicofarmacologia para o tratamento da depressão e ansiedade é que existe um hiato de 3 a 4 semanas entre o início da terapia medicamentosa e uma resposta terapêutica mensurável. Outro detalhe importante é lembrar que a utilização de antidepressivo como monoterapia em casos de transtorno bipolar é formalmente contraindicado devido à possibilidade de conversão em mania. Os antidepressivos de primeira geração são os inibidores de monoaminoxidase (IMAO) e antidepressivos tricíclicos (ADT): têm alta eficácia, mas possuem efeitos colaterais e interações medicamentosas maiores, devendo ser utilizados com cautela. Um ponto desfavorável em relação aos ADT é a possibilidade de essas drogas desencadearem efeitos colaterais graves e, por isso, não são utilizadas como fármacos de primeira escolha. Os antidepressivos de segunda geração são inibidores seletivos da receptação de serotonina (ISRS) e inibidores da receptação de serotonina e noradrenalina (IRSN). As principais vantagens dessas drogas são alta eficácia e segurança no que se refere aos efeitos colaterais. Outra droga antidepressiva é a bupropriona: age melhorando a neurotransmissão noradrenérgica e dopaminérgica; é indicada no tratamento da depressão, cessação do tabagismo e para a prevenção do transtorno depressivo sazonal. Os benzodiazepínicos estão indicados para o tratamento dos transtornos de ansiedade, transtornos sociais (agorafobia, por exemplo), insônia, tratamento de abstinência alcoólica, medicação pré-anestésica e crises convulsivas. Os medicamentos são divididos em relação ao início de ação: ultrarrápida (midazolam), ação curta (lorazepam, alprazolam), ação intermediária (estazolam), longa duração (diazepam).
Lembre-se que os anticonvulsivantes podem ser utilizados para o tratamento de algumas patologias na psiquiatria. Os estados maníacos graves devem se tratados com a associação de lítio, ácido valproico e carbamazepina, além de internação hospitalar. A lamotrigina, o valproato e a carbamazepina são recomendadas para o tratamento de manutenção do transtorno bipolar, principalmente, quando a depressão é o quadro mais proeminente. O lítio é o único estabilizador do humor que comprovadamente reduz a incidência de suicídio em pacientes bipolares. Apesar disso, não deve ser usado em monoterapia e deve estar associada ao ácido valproico ou a carbamazepina na fase aguda da mania. Outro detalhe importante é que essa associação tem início de efeito clínico tardio, cerca de 3 a 7 dias após o início do tratamento. O lítio é formalmente contraindicado em gestantes, sobretudo no primeiro trimestre, e está associado à malformação da valva tricúpide (Ebstein). O ácido valproico e a carbamazepina também estão contraindicados na gestação, devido a defeito no fechamento do tubo neural.
